tipol-logo

tipol-logo

 

הגל השלישי בפסיכולוגיה קוגניטיבית התנהגותית:

בעשורים האחרונים צמחו בתחום הפסיכותרפיה המערבית גישות המזהות את המפתח לשינוי ביכולת לקבלה בלתי שיפוטית וקשובה כלפי כל מה שעולה.

הגישות הללו משתייכות לזרם 'הגל השלישי בפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית'. מבין הגישות המשתייכות ל'גל השלישי'  שתי הגישות המובילות כיום הינם: גישת ה – ACT (Acceptance & Commitment Therapy) שנוסדה על ידי סטיבן הייס בשנות השמונים (Murdock, 2009 ), וגישת הקשיבות  ( Mindfulness ) שפותחה על ידי ג'ון קבט זין בשנת 1979 (Zinn 2013).

 

Acceptance End Commitment Therapy

גישת ה ACT רואה את הסיבה העיקרית לבעיות קליניות (בעיקר מצבי דיכאון) במניע של הפרט לנסות לשלוט על חייו על ידי הימנעות ממפגש עם רגשות ומחשבות בלתי רצויים. גישה זו מוטמעת בתרבות המערבית הנוטה להתייחס לקושי כאורח לא רצוי שיש להיפטר ממנו או לשלוט בו בניסיון להתאים את המציאות לרצונו האישי של הפרט  (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). מגמה זו באה לביטוי בהתנהלות הגנתית נמנעת המייצרת  דינמיקה של צמצום, העדר עניין, הנאה וחדוות חיים טיפוסית לאנשים הסובלים מדיכאון (Robinson & Strosahl, 2008).

אחד המנגנונים המרכזיים שאנשים מאמצים על מנת להימנע ממפגש עם הסבל מכונה מנגנון 'העלאת גירה' (Rumination ). מנגנון זה מתייחס לעיסוק יתר בעל אופי כפייתי במצוקות האישיות ("בואו נדבר על זה…") במילים אחרות, "חפירה", וכן לדפוס חשיבה המבקש למצוא הסברים למצב על מנת להביא לשינוי רצוי ("אם רק היה לי יותר מזומנים הייתי מאושר…"). למעשה המנגנון מביא לחפירה מחשבתית לא מחוברת למציאות המגבילה את האפשרות לייצר פתרונות מעשיים ויעילים ובכך מעצימה את המצב הדיכאוני (Nolen-Hoeksema, 2000.).

מנגנון נוסף המכונה בספרות 'הדבקה' (Cognitive Diffusion ) (Robinson & Strosal 2008)  מתאר נטייה להתייחס למחשבות כאילו היו מציאות כהווייתה ולא כפרשנות על המציאות. Strosahl & Wilson, 2012)). נטייה זו להזדהות עם המחשבות ממצקת, מקבעת ומצמצמת את החוויה לכדי מערך תפיסות קבועות ונוקשות ובכך מונעת מפגש רענן עם החיים ואפשרות לשינוי והיחלצות מהסבל.

 

מטרת הטיפול בגישת ה ACT היא לסייע למטופל לחיות חיים מלאים ובעלי ערך (אלמוג וגולדברג, 2014) והתהליך הטיפולי מורכב מהיעדים הבאים:

א. חשיפה אמפתית של דפוסי ההתמודדות הלא אדפטיביים והמחירים שהם גובים.

ב. ביסוס מערך עמדות אדפטיבי יותר על בסיס קבלה של הכאב כרגש בלתי נמנע ובעל משמעות בחיים (. Neese, 2000).

ג. פיתוח עמדה של קבלה (Acceptance  ) אקטיבית ומודעת ביחס לכל מה שמופיע בתודעה (מחשבה, רגש, תפיסה וכד'), כלומר, להסכים לקבל כל מה שמופיע כפי שנוכח מתוך ויתור על ניסיונות עקרים לשלוט על מה שמופיע. פיתוח עמדת הקבלה נעשה בעזרת לימוד ותרגול טכניקות קשיבות, הכוללות הזמנה להתבוננות סקרנית בחוויה בפנימית (למשל, לבחון את מיקומה, צורתה, ושאר מאפייניה כמו מדען או תינוק סקרן) במקום להילחם בה, ובתוך כך להתוודע לכך שהתודעה רחבה מאובייקט ההתבוננות (Harris, 2009 ).

ד. 'מיסוס'  ה'דבק' הקוגניטיבי על ידי הזמנה להתבונן על המחשבות שלנו במקום להזדהות עם המחשבות באופן אוטומטי. תהליך ההפרדה הקוגניטיבית מאפשר יצירה של מרחק בין הסובייקט ומחשבותיו או בין התודעה הרחבה והצלולה לבין התופעות המנטליות החולפות בה (Hayes, 1984).

ה. זיהוי הערכים החשובים לאני ונתינת תוקף ליסוד של חיים ערכיים המעניקים טעם ומשמעות לחיים (Dahl et al, 2009 ).

 

נתונים מחקריים:

יעילות גישת ה ACT נבדקה במחקר רוחב השוואתי שאסף נתונים משלושים מחקרים קליניים על אוכלוסיות קליניות מגוונות שטופלו בגישת ה ACT בהשוואה למטופלים שעברו טיפולים בגישות אחרות  Hayes et al, 2006) ( , וכן במחקר רוחב שנערך לאחר מספר שנים ( RUIZ, 2010 ). הממצאים הסטטיסטיים הכוללניים משני המחקרים הנ"ל הצביעו על יתרון מתון לגישת ה ACT ביחס לגישות אחרות.

במחקר שהשווה בין גישת ה CBT  ל ACT על נבדקים הסובלים מהפרעת חרדה נמצא יתרון מובהק לגישת ה ACT בהפחתת החרדה  (Arch, 2012 ). בשנים האחרונות ממצאים מניסויים מבוקרים(Gifford, 2011 ) בעלי תקפות אמפירית גבוהה מצביעים על הצלחה גוברת של טיפול בגישת ה   ACT.

בארצות הברית ניתנה הכרה לגישת ה ACT על ידי ארגון הפסיכולוגיה האמריקאי בשנת 2009 (APA, 2009 ) שקבע כי לגישת ה ACT  אפקטיביות מתונה בטיפול בדיכאון וגבוהה בטיפול בכאבים כרוניים, וכן על ידי ארגון שרותי הבריאות (SAMHSA, 2011 ) שהצביע בשנת 2011 על הצלחה בטיפול בהתמכרויות, פסיכוזות, מצבי לחץ בעבודה, דיכאון ו O.C.D .

 

פסיכותרפיה בגישת ה Mindfulness

ג'ון קבט זין, מייסד גישת הקשיבות, רופא מערבי ומתרגל בודהיזם, פיתח בשנת 1979 גישה אינטגרטיבית המיישמת את רעיון הקשיבות מהתורה הבודהיסטית למדע הרפואה המערבית. גישת הקשיבות נסמכת על הטענה המרכזית לפיה פיתוח קשיבות מסייעה להתמודדות עם לחצים, חרדות, כאבים ומחלות ( Zinn ,2013 ).

המונח קשיבות בפסיכותרפיה מתייחס לפרקטיקה של הכוונה שיטתית לתשומת הלב לתהליכים פנימיים וחיצוניים המתרחשים ברגע ההווה ללא שיפוט ותוך השהיית הרצון להגיב אליהם באופן אוטומטי. פיתוח תשומת הלב מסתייע על ידי לימוד ותרגול טכניקות מדיטציה מהפרקטיקה של האמון הבודהיסטי.

אחת הסגולות בפיתוח מודעות ערה למתרחש מרגע לרגע הוא ההיווכחות בתופעת ההשתנות המתמדת של התופעות הבאות וחולפות בתודעה. היווכחות זו מחלישה את הנטייה הטבעית של התודעה להזדהות עם התופעות המנטליות, לייחס להם ממד של קביעות ומוצקות ולקבע אותם לתוך תפיסת העצמי (Bishop et al., 2004). במילים אחרות, פיתוח מודעות ערה מאפשר להתוודע לממד הריק מקיום עצמי וקבוע של התודעה, להיווכח באופיים החולף של כל התופעות המופיעות בתודעה, בכללם הכאבים והמצוקות הנפשיות, ומתוך ההבנה שהכאב אינו האני במהותו, ניתן להתבונן על הכאב הנוכח במקום להיסחף לתוכו באופן אוטומטי ולחזק מצבי רוח שליליים.

 

במסגרת גישת הקשיבות פותחו שתי תכניות מובילות בתחום:

תכנית MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction ) לטיפול במצבי לחץ וכאבים פיסיים.

תוכנית MBCT ( Mindfulness Based Cognitive Therapy ) למיועדת למניעת הישנות דיכאון (Zinn, 2013).

 

ממצאים מחקריים:

במחקרים הוכחה יעילות השיטה בהפחתת הפרעות קליניות רבות כגון כאב כרוני, דיכאון, הפרעות אכילה והתמודדות עם לחצים

(Kabat-Zinn et al., 1992,Kristeller & Hallet,1999  ,Speca, Carlson, Goodey & Angen, 2000., Poulin & Mackenzie, C. S., Poulin., Seidman-Carlson 2006, Shapiro, Astin, Bishop & Cordova, 2005). .

תכנית ה MBCT פותחה כתוצאה מהצלחת תכנית הMBSR,
תכנית  ה MBCT כוללת מסגרת של שמונה מפגשים בהם משולבים היבטים של הטיפול הקוגניטיבי המסורתי  ותרגול קשיבות  Williams et al 2006)).

במחקר רוחב מסוג Meta-Analysis שבחן את יעילות הטיפול בגישת ה MBCT בהשוואה לגישות אחרות לטיפול בדיכאון  ( 2013 (Khoury & Lecomte  et al,, נמצא שגישת ה MBCT יעילה באופן יחסי לגישת הפסיכולוגיה תמיכתית, גישת הפסיכולוגיה החינוכית, טכניקות של הרפיה ודמיון מודרך וטיפול באמנות. גישת ה MBCT לא נמצאה יעילה יחסית לגישת ה – CBT המסורתית.

מנתונים שפרסם ארגון מחקר הבריאות בארצות הברית ביחס לתוכניות הטיפול המיישמות מדיטציה עולה כי יישום מדיטציות גרם להפחתה במצבי דחק פסיכולוגי, בעיקר מצבי חרדה ודיכאון. לעומת זאת, לא הוכחה אפקטיביות התכניות על שיפור מצבי רוח חיוביים וקשב, וכן לא נמצא שיפור משמעותי בהתמודדות עם התמכרויות, הרגלי אכילה, שתייה, ומשקל בהשוואה לתוכניות אחרות Goyal et al 2014)).

במחקר רוחב משולב בין המרכזים לטיפול בגישת ה MBCT באוניברסיטת טורונטו, אוניברסיטת קיימבריג' ואוניברסיטת אוקספורד נבדקו מטופלים הסוגלים מדיכאון קליני מאזורי שעברו לפחות שלוש אפיזודות דיכאוניות נמצאה הקלה בשיעור של חמישים אחוז בהופעת האפיזודות הדיכאוניות בהשוואה לקבוצת הביקורת שהמשיכה את הטפולים השגרתיים במרפאות (Zinn, 2013 ). במחקר אחר (Ma & Teasdale , 2004) נמצאה הפחתה באפיזודות דיכאוניות בשיעור של 78% עד 55% בקרב 55 נבדקים בעלי עבר של 3 אפיזודות ויותר. הטיפול ב MBCT נמצא יעיל פחות בקרב נבדקים שעברו אפיזודות דיכאוניות כתוצאה ממשברי חיים.

 

מקורות

Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S. L., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J.,.Segal, Z. V., Abbey, S., Speca, M., Velting, D., & Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230–241.Kabat-Zinn, J. ( 2013) Full Catastrophe Living: Using The Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress Pain and Illness. New York: Delacorte.

Pbert, L., Lenderking, W. R., & Santorelli, S. F. (1992). Effectiveness of A Meditation-Based Stress Reduction Program in The Treatment of Anxiety Disorders. The American Journal of Psychiatry, 149, 936-943. Kabat-Zinn, J., Massion, A. O., Kristeller, J., Peterson, L. G., Fletcher, K. E.,

Kristeller, J. L., & Hallett, C. B. (1999). An Exploratory Study of a Meditation-Based Intervention for Binge Eating Disorder. Journal of Health Psychology, 4(3), 357-363.

Mackenzie, C. S., Poulin, P. A., & Seidman-Carlson, R. (2006). A Brief Mindfulness-Based Stress Reduction Intervention for Nurses and Nurse Aides. Applied Nursing Research, 19, 105-109.

Shapiro, S. L., Astin, J. A., Bishop, S. R., & Cordova, M. (2005). Mindfulness-Based Stress Reduction for Health Care Professionals: Results from a Randomized Trial. International Journal of Stress Management, 12(2), 164-176.

Speca, M., Carlson, L. E., Goodey, E., & Angen, M. (2000). A Randomized, Wait-List Controlled Clinical Trial: The Effect of a Mindfulness Meditation Based Stress Reduction Program on Mood and Symptoms of Stress in Cancer Outpatients. Psychosomatic Medicine, 62, 613-622.

Williams, J. M., Duggan, D. S., Crane, C., & Fennel, M. J. (2006). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Prevention of Recurrence of Suicidal Behavior. Journal of Clinical Psychology: In Session, 62(2), 201-210.

Ma, S.H., & Teasdale, J.D (2004) Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects .Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004, 72, No. 1, 31–40

Khoury, B.; Lecomte, T.; Fortin, G.,et al. (August 2013). "Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis". Clin Psychol Rev (Meta-analysis) 33 (6): 763–71.doi:1016/j.cpr.2013.05.005. PMID 23796855.

Goyal, M; Singh, S; Sibinga, E. M.; Gould, N. F.; Rowland-Seymour, A; Sharma, R; Berger, Z; Sleicher, D; Maron, D. D.; Shihab, H. M.; Ranasinghe, P.; Linn, S; Saha, S; Bass, E. B.; Haythornthwaite, J. A. (2014).

efrat-1
אפרת בורנשטיין
יום רביעי, ספטמבר 2, 2015